Chaque année en Suisse, on dénombre 5’900 nouveaux cas de cancer de la prostate (près de 16 par jour; situation 2014). Avec 30 % de tous les diagnostics de cancer, le cancer de la prostate est donc de loin le type de cancer le plus fréquent chez l’homme. La question de la nécessité d’examens de dépistage est essentielle pour cette maladie.

Les maladies de la prostate ont récemment fait les gros titres. De nombreuses contrevérités et mensonges ont malheureusement été diffusés, comme le montrent les exemples suivants:

• «La prostate réagit à l’odeur de la violette.»
• «Les sodas augmentent le risque de cancer de la prostate.»
• «En cas de cancer de la prostate, il n’est pas nécessaire de prélever immédiatement du tissu.»
• «Les nouvelles approches de traitement permettent d’éviter la radiothérapie et la chirurgie.»

De tels messages ont largement déstabilisé les hommes. Ainsi, les informations fiables et correctes des urologues sur le dépistage du cancer de la prostate ont nettement gagné en importance. Au cœur de cette série d’articles en deux parties, on s’interroge sur la façon de traiter les différents patients.

La prostate

Directement située sous la vessie, la prostate entoure l’urètre. L’urètre passe au centre de la prostate. En cas d’augmentation du volume de la prostate, que ce soit en raison du vieillissement (hypertrophie bénigne de la prostate) ou d’une tumeur maligne, la pression sur l’urètre peut gêner le débit urinaire. Le patient peut ainsi avoir des difficultés lors de la miction.

La tumeur de la prostate

La tumeur de la prostate est une formation tubéreuse dure, en forme de chou-fleur, qui prolifère au sein de la prostate avant d’atteindre le tissu environnant. Pour les patients, il est essentiel de détecter la tumeur le plus tôt possible, tant qu’elle se limite à la prostate sans aller au-delà. Si le cancer de la prostate est découvert à ce stade, une guérison est encore possible.

Toutefois, si un patient atteint d’un cancer de la prostate se plaint de troubles, il est généralement trop tard pour une guérison. En effet, un cancer de la prostate ne présente de symptômes que lorsque la maladie est avancée. La plupart du temps, des métastases se sont déjà formées.

Les tumeurs de la prostate sont fréquentes mais entraînent rarement le décès du patient

La fréquence des tumeurs de la prostate augmente fortement avec l’âge: 40 % de tous les cinquantenaires, 50 % de tous les soixantenaires et 60 % de tous les octogénaires en sont atteints. Toutefois, une certaine réserve est requise en ce qui concerne les examens de dépistage et un traitement possible des patients. En effet, peu de patients doivent être effectivement traités et un nombre très faible d’entre eux décède du cancer de la prostate, comme le confirment les résultats d’une étude américaine menée en 2004. L’étude a montré que sur 1’800 hommes d’une cinquantaine d’années décédés, 40 % présentaient une tumeur de la prostate, mais 80 % n’avaient aucun trouble de leur vivant et seulement 8 % étaient effectivement décédés d’un cancer de la prostate.

L’agressivité de la tumeur est décisive

Le risque de décéder d’un cancer de la prostate dépend de l’agressivité de la tumeur. Exemple: un homme de 64 ans présentant une tumeur peu agressive a un risque faible. Seuls 4 % env. de ces patients décèderont d’une tumeur à la prostate.

En revanche, en cas d’agressivité moyenne de la tumeur, 80 % des patients non traités décèdent dans les 15 ans d’un cancer de la prostate. Plus le patient est âgé et moins la tumeur est agressive, moins le choix d’une opération sera pertinent, car le patient ne décèdera vraisemblablement pas des conséquences d’une tumeur à la prostate qui progresse lentement.

Qu’est-ce que cela signifie pour le dépistage du cancer de la prostate? Les tâches et défis les plus importants de l’urologue, du médecin de famille ou de l’interniste consistent ainsi à identifier et à traiter les tumeurs qui, non traitées, sont susceptibles d’entraîner des troubles et une probabilité importante de décès. Il existe trois examens:

• Le toucher rectal
• Le dosage du taux de PSA
• Le prélèvement de tissus (biopsie) avec analyse d’échantillons de tissus au microscope (histologie)

Toucher rectal

Le médecin examine la prostate avec le doigt à travers l’anus. Il peut ainsi bien évaluer le volume, la forme et la consistance de la glande prostatique. Normalement, la prostate a la même consistance que l’éminence thénar, le muscle situé sous le pouce, lorsqu’il est tendu: ferme mais élastique. Une tumeur suspecte est en revanche dure ou noduleuse.

Toutefois, la tumeur ne peut être sentie que lorsqu’elle a atteint une certaine taille ou qu’elle s’est propagée au tissu environnant de la prostate. Une petite tumeur au sein de la prostate ne peut pas être palpée et ne provoque pas de troubles.

Taux de PSA – de quoi s’agit-il?

Le PSA (antigène prostatique spécifique) est une protéine qui est sécrétée exclusivement dans la prostate et qui peut être mesurée dans le sang. Le taux de PSA est le marqueur tumoral le plus important du carcinome de la prostate. Toutefois, le dosage du taux de PSA n’est qu’une indication indirecte d’un cancer de la prostate. En effet, le PSA est aussi sécrété par la prostate saine, et le taux de PSA augmente aussi en cas d’hypertrophie bénigne de la prostate ainsi qu’en cas d’inflammation de la prostate. C’est la raison pour laquelle le dosage du taux de PSA dans le cadre du dépistage du cancer est controversé depuis des années.

Taux de PSA: quand est-il trop élevé?

Comme la prostate saine sécrète aussi du PSA et que le taux dépend notamment du volume de la prostate, des « valeurs normales » doivent être définies. Le taux normal de PSA chez un homme en bonne santé est compris entre 0 et 4 ng/ml. Chez presque tous les hommes, la prostate grossit au cours de la vie (hypertrophie bénigne de la prostate), ce qui augmente le taux de PSA. Plus la prostate est volumineuse, plus elle sécrète de PSA, même si elle n’est pas malade.

Intérêt des contrôles réguliers de PSA

En principe, un taux de PSA mesuré ponctuellement est moins probant. Pour un diagnostic plus précis, un contrôle de suivi avec plusieurs mesures est nécessaire. Un taux de PSA qui fluctue (parfois plus élevé, parfois plus faible) indique plutôt une inflammation de la prostate. Une augmentation radicale du taux de PSA (par ex. des valeurs qui doublent en l’espace d’un an) renforce en revanche la suspicion de cancer de la prostate. Des dosages réguliers du taux de PSA chez le médecin de famille ou l’urologue évitent d’identifier trop tard une telle hausse et donc un éventuel cancer de la prostate. Dans ce cas, il faut expliquer à chaque patient la signification véritable du taux de PSA et les conséquences possibles en cas d’augmentation du taux de PSA.

Biopsie en cas de suspicion de tumeur

D’autres critères que le taux de PSA doivent permettre d’établir le diagnostic, tels que le résultat du toucher rectal, l’état de santé général et l’âge du patient. En cas de résultat suspect du toucher rectal et/ou en cas de taux de PSA très élevé ou à l’augmentation rapide, il existe une suspicion de tumeur, ce qui conduit le médecin à procéder à une biopsie.

Renonciation à une biopsie

Si l’augmentation du taux de PSA est faible et si le toucher rectal est normal, une biopsie n’est pas urgente. On peut même y renoncer si le patient est très âgé. En effet, même si une tumeur est détectée avec la biopsie, compte tenu de sa lente progression, un traitement n’est pas forcément nécessaire. Dans ce cas, on peut épargner au patient un diagnostic de cancer de la prostate, car il est très peu probable qu’il en décède.

Comment une biopsie est-elle réalisée?

Une biopsie peut être pratiquée au cabinet de l’urologue, sous anesthésie locale. Une aiguille de ponction reliée à un échographe est introduite dans le rectum pour prélever du tissu à huit endroits différents de la prostate. Les échantillons de tissu sont ensuite examinés au microscope à la recherche de cellules tumorales. En cas de présence de cellules tumorales, le diagnostic de cancer de la prostate est confirmé. Ensuite, la formation des cellules permet de déterminer la malignité (agressivité) de la tumeur avec le score dit de Gleason. Le score de Gleason permet de voir à quel point les cellules tumorales malignes diffèrent des cellules prostatiques normales. La classification est reportée dans une échelle de 2 à 10; une tumeur présentant un score de Gleason de 2 étant la moins agressive, et la plus agressive une tumeur présentant un score de Gleason de 10.