Lorsqu’une patiente est confrontée au diagnostic du cancer du sein, un certain temps s’écoule avant le traitement définitif. Ce temps est également mis à profit pour coordonner le traitement de manière optimale. Un traitement adapté aux besoins individuels de la patiente nécessite une collaboration interdisciplinaire entre le gynécologue, l’oncologue et le chirurgien plastique. Ce dernier se charge de la reconstruction du sein en cas de mastectomie (ablation du sein).

La résection chirurgicale du tissu tumoral dans le sein est un aspect fondamental et essentiel du traitement du cancer du sein. Ce n’est cependant qu’un maillon du traitement global défini en fonction du stade de la maladie. Une fois l’intervention chirurgicale effectuée, le tissu tumoral est retiré du sein. La quantité de tissu devant être prélevée dépend de la taille et de l’étendue de la tumeur.

Une chirurgie conservatrice est aujourd’hui possible chez la plupart des femmes. Si cela n’est toutefois pas envisageable, le sein doit être retiré (mastectomie). Aujourd’hui, les patientes ont presque toujours le choix entre différentes techniques de reconstruction mammaire, allant du soutien-gorge pour prothèse mammaire aux implants en silicone permanents, en passant par la reconstruction mammaire à l’aide de tissu prélevé sur le corps de la patiente (endogène).

Chirurgie conservatrice en cas de cancer du sein

Si la tumeur est de grande taille, il se peut qu’il ne soit pas possible de la retirer immédiatement de manière chirurgicale. Dans ce type de cas, une chimiothérapie peut être effectuée en amont afin de réduire la taille de la tumeur et permettre l’opération. Chez certaines femmes, ce type de traitement préalable peut, dans certains cas, permettre d’éviter la mastectomie et de préserver le sein lors de l’opération.

Après une chirurgie conservatrice et selon les résultats de la biopsie et l’étendue de la tumeur, il est parfois possible d’effectuer une radiothérapie afin de réduire le risque de rechute. La radiothérapie permet de détruire les cellules cancéreuses susceptibles d’être restées dans le sein. Après l’intervention, un grand nombre de patientes doivent suivre une hormonothérapie, une chimiothérapie ou une immunothérapie. En cas de risque particulièrement élevé, ces trois techniques peuvent être combinées. Comme la radiothérapie consécutive à la chirurgie, ces traitements ont pour objectif de réduire le risque de rechute et d’éviter la propagation de la maladie.

Ablation du sein tout entier (mastectomie)

Si la taille et l’étendue de la tumeur ne permettent pas de conserver le sein, le chirurgien devra procéder à l’ablation du sein tout entier (mastectomie). Aujourd’hui, en cas de mastectomie, le sein n’est toutefois plus amputé de manière aussi radicale qu’il y a quelques dizaines d’années, avec tout le muscle sous-jacent et une grande quantité de tissus avoisinants. Les options possibles après une ablation du sein permettant une reconstruction mammaire ont également beaucoup évolué.

La décision d’effectuer une radiothérapie après une mastectomie se prend au cas par cas, selon le risque de rechute de la patiente.

Reconstruction mammaire avec implants mammaires

Après une mastectomie, le sein peut être reconstruit à l’aide d’implants. On recourt le plus souvent à des implants en gel de silicone. En dépit de problèmes d’implants à bas prix et de matériaux de remplissage non autorisés ayant fait l’objet de signalements par le passé, les prothèses en silicone sont aujourd’hui considérées comme de bonne qualité et sûres. En particulier concernant le risque de maladies auto-immunes ou même de cancer du sein.

Il est également possible de recourir à des implants à base de solution saline, notamment dans le cas d’implants provisoires. Ce type d’implants peut être progressivement rempli de solution à l’aide d’une valve placée directement sous la peau. On peut ainsi obtenir plus de peau, ce qui permet, dans le cadre d’une deuxième intervention, de placer un implant en gel silicone de plus grande taille. L’avantage des implants en silicone par rapport aux implants à base de solution saline est qu’ils sont plus naturels, très similaires au tissu mammaire.

Lors de l’ablation du sein, si la peau peut être préservée, il est souvent possible de conserver le mamelon et l’aréole, tout du moins en partie. Si ce n’est pas possible, il existe plusieurs possibilités de reconstruction.

Reconstruction mammaire sans implant, à l’aide de tissu endogène (prélevé sur le corps)

En tant qu’alternative à un implant mammaire, le sein amputé peut également être reconstruit avec du tissu endogène prélevé sur le ventre ou dans le dos, ou parfois sur d’autres parties du corps. Avec cette méthode, un lambeau de peau et de graisse est «transféré» avec ou sans muscle ou «greffé» sur le sein.

Si le tissu est transféré, la vascularisation d’origine est conservée. Le chirurgien prélève un lambeau de tissu musculaire (en général du dos ou du ventre) et le glisse sous la peau sur la paroi thoracique. Le tissu est alors modelé de manière à obtenir le volume du sein. Si le tissu est greffé, il est complètement séparé du corps pendant un court instant, puis les vaisseaux sont ensuite «reconnectés» dans la paroi thoracique, par microchirurgie. La reconstruction mammaire avec du tissu endogène est bien plus complexe et plus pénible que l’utilisation d’implant. Les interventions sont plus longues, le risque d’hémorragie est nettement plus élevé et le risque de complication accru. Les patientes auront en outre des cicatrices supplémentaires importantes sur le site de prélèvement.

Selon la technique chirurgicale, le prélèvement de tissu peut entraîner une restriction de mouvements, par exemple lorsqu’un lambeau de muscle dorsal a été prélevé. Il y a en outre un risque de troubles circulatoires et de nécrose des tissus nécessitant une nouvelle opération. La récupération et le suivi dans le cadre d’une reconstruction mammaire avec du tissu endogène sont plus longs et plus complexes que dans le cas d’une reconstruction avec implants.

L’un des avantages que présente la méthode utilisant du tissu endogène est que le corps reconnaît le tissu qui lui est propre et ne déclenche pas de mécanisme de rejet. Dans certains cas, il est parfois pertinent de combiner implant mammaire et reconstruction mammaire à partir de tissu endogène.

Le choix de la meilleure méthode est individuel et dépend de la situation médicale et des préférences de la patiente. Si elle est très mince, par exemple, elle n’aura généralement pas suffisamment de tissu au niveau de l’abdomen permettant de former un sein et un prélèvement d’une quantité importante de tissu du muscle dorsal totalement sain devrait alors être effectué. En cas notamment de poitrine généreuse, on utilise également un implant en plus du tissu autologue.

La reconstruction mammaire par transfert graisseux seulement (sans peau ni muscle) est une méthode chirurgicale qui n’est pas encore pleinement développée. Elle n’est actuellement effectuée que dans de rares cas, le plus souvent dans des conditions d’études cliniques. Toutefois, cela semble être une alternative prometteuse pour l’avenir, en particulier dans le cadre des progrès accomplis en matière de recherche sur les cellules souches.

Le sein reconstruit peut encore évoluer après l’intervention. En cas d’utilisation d’implants, la peau se détend toujours un peu. Un sein reconstruit avec du tissu endogène peut tomber un peu. Le mamelon est donc rarement reconstruit immédiatement dans le cadre de la reconstruction mammaire, mais le plus souvent plusieurs mois après.

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