Le diagnostic du cancer du sein est un choc pour toutes les femmes et un tournant dans leur vie. Lorsqu’une patiente est diagnostiquée avec un cancer du sein , le plus souvent par une biopsie (prélèvement de tissu), un certain temps s’écoule avant qu’elle ne reçoive son traitement définitif.  Ce temps est également mis à profit pour coordonner le traitement de manière optimale. Le plan de traitement dépend fortement du résultat histologique et de biologie moléculaire de la tumeur et de la mesure dans laquelle le cancer du sein s’est déjà propagé aux ganglions lymphatiques ou à d’autres organes. Un traitement adapté individuellement aux besoins de la patiente nécessite une coopération interdisciplinaire entre les gynécologues, les oncologues, les radiologues et les chirurgiens plastiques. Ce dernier se charge de la reconstruction du sein en cas de mastectomie (ablation du sein).

La résection chirurgicale du tissu tumoral dans le sein est un aspect fondamental et essentiel du traitement du cancer du sein.  Cependant, il ne s’agit que d’un maillon dans la séquence de l’ensemble du traitement, qui est orienté en fonction du stade de la maladie et des souhaits de la patiente.

Une fois l’intervention chirurgicale effectuée, le tissu tumoral est retiré du sein. La quantité de tissu devant être prélevée dépend de la taille et de l’étendue de la tumeur. L’objectif de l’excision d’une tumeur est d’obtenir des bords d’incision histologiquement libres. Cela signifie qu’aucun tissu tumoral résiduel n’est détectable dans le sein.

Une chirurgie conservatrice est aujourd’hui possible chez la plupart des femmes. Si cela n’est pas possible et que le sein doit être retiré (mastectomie), les patientes ont aujourd’hui presque toujours le choix entre différentes procédures de reconstruction mammaire, des prothèses mammaires conservatrices et non chirurgicales à la reconstruction mammaire avec des tissus prélevés sur la patiente, en passant par les implants en silicone insérés de façon permanente.

Chirurgie conservatrice en cas de cancer du sein

Si la tumeur est de grande taille, il se peut qu’il ne soit pas possible de la retirer immédiatement de manière chirurgicale. Dans ce type de cas, une chimiothérapie peut être effectuée en amont afin de réduire la taille de la tumeur et permettre l’opération. Chez certaines femmes, ce type de traitement préalable peut, dans certains cas, permettre d’éviter la mastectomie et de préserver le sein lors de l’opération. Cependant, cette décision dépend fortement de la biologie de la tumeur et du fait que la tumeur se soit déjà propagée ou non. Pour les tumeurs très agressives, une chimiothérapie est souvent administrée avant l’intervention chirurgicale pour voir si la tumeur réagit au traitement. Cependant, la chimiothérapie est encore souvent utilisée après la chirurgie, en particulier pour les tumeurs agressives, les ganglions lymphatiques touchés et chez les patientes très jeunes (de moins de 35 ans).

Après une chirurgie conservatrice et selon l’examen des tissus et l’extension de la tumeur, il est généralement toujours nécessaire d’irradier le sein pour réduire le risque de récidive. La radiothérapie permet de détruire les cellules cancéreuses susceptibles d’être restées dans le sein. Pour de nombreuses patientes, l’opération est suivie d’une hormonothérapie, d’une chimiothérapie ou d’une immunothérapie par anticorps. Si le risque est particulièrement élevé, les trois procédures peuvent être combinées entre elles. Comme la radiothérapie consécutive à la chirurgie, ces traitements ont pour objectif de réduire le risque de rechute et d’éviter la propagation de la maladie.

Ablation du sein tout entier (mastectomie)

Si la taille, la propagation et l’agressivité de la tumeur ne permettent pas une chirurgie conservatrice, une ablation complète du sein (mastectomie) est nécessaire. Aujourd’hui, en cas de mastectomie, le sein n’est toutefois plus amputé de manière aussi radicale qu’il y a quelques dizaines d’années, avec tout le muscle sous-jacent et une grande quantité de tissus avoisinants. Les options possibles après une ablation du sein permettant une reconstruction mammaire ont également beaucoup évolué.

La décision d’effectuer une radiothérapie après une mastectomie se prend au cas par cas, selon le risque de rechute de la patiente.

Si les ganglions lymphatiques sont déjà touchés par des cellules cancéreuses, on a souvent recours à une dissection axillaire. Lors d’une dissection axillaire, les ganglions lymphatiques affectés sont enlevés par voie chirurgicale.

Reconstruction mammaire avec implants mammaires

Après une mastectomie, le sein peut être reconstruit à l’aide d’implants. On recourt le plus souvent à des implants en gel de silicone. En dépit de problèmes d’implants à bas prix et de matériaux de remplissage non autorisés ayant fait l’objet de signalements par le passé, les prothèses en silicone sont aujourd’hui considérées comme de bonne qualité et sûres. En particulier concernant le risque de maladies auto-immunes ou même de cancer du sein.

Il est également possible de recourir à des implants à base de solution saline, notamment dans le cas d’implants provisoires. Ce type d’implants peut être progressivement rempli de solution à l’aide d’une valve placée directement sous la peau. On peut ainsi obtenir plus de peau, ce qui permet, dans le cadre d’une deuxième intervention, de placer un implant en gel silicone de plus grande taille. L’avantage des implants en silicone par rapport aux implants à base de solution saline est qu’ils sont plus naturels, très similaires au tissu mammaire.

Si les tissus de la patiente ne sont pas suffisants, des matériaux synthétiques tels que le «Tiger Mesh» peuvent être utilisés pour recouvrir l’implant de tissus, et pour créer une forme de poitrine naturelle.

Lors de l’ablation du sein, si la peau peut être préservée, il est souvent possible de conserver le mamelon et l’aréole, tout du moins en partie. Si ce n’est pas possible, il existe plusieurs possibilités de reconstruction.

Reconstruction mammaire sans implant, à l’aide de tissu endogène (prélevé sur le corps)

En tant qu’alternative à un implant mammaire, le sein amputé peut également être reconstruit avec du tissu endogène prélevé sur le ventre ou dans le dos, ou parfois sur d’autres parties du corps. Avec cette méthode, un lambeau de peau et de graisse est «transféré» avec ou sans muscle ou «greffé» sur le sein.

Si le tissu est transféré, la vascularisation d’origine est conservée. Le chirurgien prélève un lambeau de tissu musculaire (en général du dos ou du ventre) et le glisse sous la peau sur la paroi thoracique. Le tissu est alors modelé de manière à obtenir le volume du sein. Si le tissu est greffé, il est complètement séparé du corps pendant un court instant, puis les vaisseaux sont ensuite «reconnectés» dans la paroi thoracique, par microchirurgie. La reconstruction mammaire avec du tissu endogène est bien plus complexe et plus pénible que l’utilisation d’implant. Les interventions sont plus longues, le risque d’hémorragie est nettement plus élevé et le risque de complication accru. Les patientes auront en outre des cicatrices supplémentaires importantes sur le site de prélèvement.

Selon la technique chirurgicale, le prélèvement de tissu peut entraîner une restriction de mouvements, par exemple lorsqu’un lambeau de muscle dorsal a été prélevé. Il y a en outre un risque de troubles circulatoires et de nécrose des tissus nécessitant une nouvelle opération. La récupération et le suivi dans le cadre d’une reconstruction mammaire avec du tissu endogène sont plus longs et plus complexes que dans le cas d’une reconstruction avec implants.

L’un des avantages que présente la méthode utilisant du tissu endogène est que le corps reconnaît le tissu qui lui est propre et ne déclenche pas de mécanisme de rejet. Dans certains cas, il est parfois pertinent de combiner implant mammaire et reconstruction mammaire à partir de tissu endogène.

Le choix de la meilleure méthode est individuel et dépend de la situation médicale et des préférences de la patiente. Si elle est très mince, par exemple, elle n’aura généralement pas suffisamment de tissu au niveau de l’abdomen permettant de former un sein et un prélèvement d’une quantité importante de tissu du muscle dorsal totalement sain devrait alors être effectué. En cas notamment de poitrine généreuse, on utilise également un implant en plus du tissu autologue.

La reconstruction mammaire par transfert graisseux seulement (sans peau ni muscle) est une méthode chirurgicale qui n’est pas encore pleinement développée. Elle n’est actuellement effectuée que dans de rares cas, le plus souvent dans des conditions d’études cliniques. Toutefois, cela semble être une alternative prometteuse pour l’avenir, en particulier dans le cadre des progrès accomplis en matière de recherche sur les cellules souches.

Le sein reconstruit peut encore évoluer après l’intervention. En cas d’utilisation d’implants, la peau se détend toujours un peu. Un sein reconstruit avec du tissu endogène peut tomber un peu. Le mamelon est donc rarement reconstruit immédiatement dans le cadre de la reconstruction mammaire, mais le plus souvent plusieurs mois après.

La chirurgie plastique peut accompagner la patiente sur le chemin de la guérison et du rétablissement en lui redonnant confiance et estime de soi par la reconstruction du sein après une ablation ou une excision de la tumeur et, plus important encore, par l’ablation chirurgicale complète du cancer du sein si possible. C’est l’une des étapes les plus importantes et les plus fondamentales du traitement. La chirurgie plastique doit, si possible, toujours donner des résultats peu marqués, naturels et esthétiques.